Cirurgia de Urgência

APENDICITE


O apêndice, também chamado de apêndice cecal é um órgão resquicial (ou seja, em vias de desaparecimento para as próximas gerações), mas que ainda representa uma das principais causas de cirurgia abdominal de urgência não traumática.

O apêndice é um órgão pequeno –  em geral não passa de 5 cm de comprimento – e sem uma função bem definida. Ele apresenta em seu interior uma grande quantidade de tecido de defesa do corpo, especialmente em crianças e adolescentes.  Mesmo assim, sua ausência não é responsável pelo aumento da incidência de qualquer doença. Em outras palavras, o apêndice cecal é um órgão dispensável.

Apesar de sua função  pouco importante, o apêndice quando inflamado pode levar a graves complicações abdominais e mesmo risco de vida.

apendicite se caracteriza por dor na região inferior direita da barriga, em geral de inicio insidioso (ou seja, com piora progressiva) e principalmente relacionada a perda do apetite. Existem diversas formas de apresentação da doença, o que torna algo aparentemente simples, um verdadeiro desafio diagnóstico.  A apendicite é mais comum nos extremos das idades (crianças e idosos) mas pode afetar homens e mulheres em todas as faixas etárias.

Engana-se quem imagina que apendicite sempre vem acompanhada de febre. Os sintomas na maior parte das vezes são pouco exuberantes, mas sim progressivos.  Aliás a apendicite tende sempre a piorar, mas a automedicarão com analgésicos e anti-inflamatórios pode mascarar sua evolução natural  e com isto atrapalhar o raciocínio do médico que avalia inicialmente um paciente com a suspeita da doença.

Se uma pessoa apresenta dor no abdômen  , na parte mais baixa e do lado direito, que não passa e que piora gradativamente, deve procurar um serviço de emergência que possua cirurgião geral de  sobreaviso. Alguns exames como hemograma, Rx e ecografia podem ser importantes no inicio da avaliação, em especial para tentar descartar outras causas deste tipo de dor na barriga.

Eventualmente, um paciente com dor abdominal pouco definida,  pode ser liberado para casa para retornar ao hospital caso o médico necessite reavaliação para descarte da hipótese de apendicite.  Em geral,  nesta situação  então, o cirurgião é chamado para a reavaliação. Outras vezes, o diagnóstico émais claro e uma vez a suspeita seja forte, o paciente deve ser internado para que sua cirurgia seja programada conforme o quadro clinico. Normalmente procura-se operar o quanto antes.

A melhor forma de se operar a apendicite aguda é via cirurgia minimamente invasiva. O método, como ocorre para outras doenças, permite melhor visualização e precisão durante a cirurgia para o cirurgião e melhor recuperação com menos riscos para o paciente. Pode-se ainda optar pela técnica de minilaparoscopia, que permite retirar o apêndice sem deixar praticamente nenhuma cicatriz aparente.

COLECISTITE AGUDA E CÓLICA BILIAR



CONSIDERAÇÕES ESPECIAIS DE AVALIAÇÃO

Causadas por obstrução do cístico por cálculos biliares. O diagnóstico é mais comum em mulheres obesas dos 20 aos 40 anos de idade (idade fértil). Pode afetar todas as faixas etárias especialmente diabéticos e pacientes com doenças hemolíticas.

QUADRO CLÍNICO – CÓLICA BILIAR

Dor no quadrante superior direito (QSD) ou epigástrica variando de intensidade leve a grave, pode ser referida no ombro direito ou dorso. Pode ser descrita como intermitente ou em cólica. Náuseas e vômitos estão geralmente associados. Em 70% dos casos ocorre após alimentação. Episódios agudos de cólica biliar costumam durar de 2 a 6 horas. Protocolos das unidades de pronto atendimento 2 4 horas

QUADRO CLÍNICO – COLECISTITE

A dor da colecistite é semelhante a cólica biliar, porém dura mais de 6 horas. Febre, calafrios e náusea são comuns. Distensão abdominal pode acompanhar o quadro. A dor no início é difusa e se localiza no QSD. Histórico de episódios prévios de cólica biliar. Positivação do Sinal de Murphy: aumento da dor a palpação do QSD com a inspiração profunda. Sinais de peritonite indicam perfuração da vesícula. Icterícia é rara. Colecistite acalculosa ocorre em até 10% dos casos e seu curso clínico é mais agressivo. Leucocitose pode estar presente, assim com elevação da fosfatase alcalina. Amilasemia elevada sugere pancreatite. A rotina de abdome agudo serve para afastar outras causas, mas o cálculo é radiopaco em apenas 10%. O ultra-som de abdome é excelente para o diagnóstico, visualiza cálculos de até 2 mm, espessamento da parede da vesícula, distensão da vesícula e líquido perivesicular.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Gastrite Úlcera péptica Hepatite Pielonefrite Doença inflamatória pélvica Pneumonia Infarto Agudo do Miocárdio.

CONDUTA

Avaliar se o paciente apresenta cólica biliar ou colecistite aguda. Oferecer tratamento de suporte para cólica biliar e após a melhora clínica Parte I – PROTOCOLOS DE CLÍNICA MÉDICA dar alta e encaminhar o paciente para acompanhamento ambulatorial com analgésicos por 24 horas. Indicar a internação hospitalar de pacientes com quadro de colecistite aguda, suspeita de pancreatite ou colangite. Efetuar tratamento sintomático com anti-eméticos e analgésicos (em casos graves a meperidina pode ser empregada). Solicitar ECG para diagnóstico diferencial com IAM. Efetuar radiografia de tórax para afastar pneumonia de lobo inferior. Estabelecer acesso venoso periférico. Colher sangue para hemograma, glicemia, creatinina, uréia, sódio, potássio, cloro. Iniciar antibioticoterapia IV em casos suspeitos de colecistite aguda (quinolona e metronidazol ou amoxicilina/clavulanato).

O que é Diverticulite?

Diverticulite é uma inflamação caracterizada principalmente por bolsas e quistos pequenos e salientes da parede interna do intestino (divertículos) que ficam inflamados ou infectados.
Os divertículos, apesar de poderem ser formados em qualquer parte do trato digestivo, como o esôfago, o estômago e o intestino delgado, são mais comumente encontrados no intestino grosso.
A presença de divertículos no corpo é bastante comum, principalmente após os 40 anos de idade. A presença de divertículos no trato digestivo é chamada de diverticulose. Eles são inofensivos, a não ser que desencadeiem algum problema de saúde, como é o caso da diverticulite. Do contrário, uma pessoa pode apresentar diverticulose e nunca saber disso.
SAIBA MAIS
• Dores abdominais podem ser diverticulite
• Fibras são importantes para o intestino

Causas
Não se sabe exatamente o que causa a formação dessas bolsas ou quistos na diverticulose. Sabe-se, porém, que seguir uma dieta pobre em fibras é uma das causas mais prováveis. Isso é muito comum em populações que tem uma dieta rica em alimentos refinados, como o arroz branco, pão branco, cereais matinais e bolachas.
Como resultado disso, ocorre a constipação e a presença de fezes muito dura, que demandam esforço além do normal para passar pelo reto. Esse movimento aumenta a pressão no cólon ou nos intestinos e pode causar a formação desses quistos.
A diverticulite é causada por pequenos pedaços de fezes que ficam presas nesses quistos, provocando infecção ou inflamação. A diverticulite é um dos problemas que podem ser resultado do surgimento desses divertículos, embora apenas uma pequena parte das pessoas apresente complicações decorrentes disso.
Antigamente, acreditava-se que nozes, sementes, pipoca e milho desempenhassem um papel de importância nas causas da diverticulite, mas essa teoria já caiu por terra.

Fatores de risco
Alguns fatores podem contribuir para o desenvolvimento da diverticulite. Confira:

• Idade: pessoas acima dos 40 anos estão mais sujeitas a apresentar diverticulite do que pessoas mais jovens. Isso porque os divertículos são mais comuns em indivíduos acima dessa faixa etária
• Alimentar-se com uma dieta pobre em fibras também pode contribuir para a diverticulite. Uma dieta baseada em alimentos processados e carboidratos, com pouca quantidade de fibras, pode ser um fator desencadeador da doença
• Pouco exercício físico foi diretamente relacionado ao surgimento dos divertículos, o que consequentemente aumenta os riscos de diverticulite também
• Obesidade
• Tabagismo.

Sintomas de Diverticulite
Pessoas com divertículos, sem a inflamação da diverticulite, geralmente não apresentam sintomas, mas podem sentir inchaço e cólicas na parte inferior do abdômen. Raramente, elas notam sangue nas fezes ou no papel higiênico.
Os sintomas da diverticulite são mais graves e geralmente aparecem subitamente, mas podem piorar em poucos dias. São eles:

• Sensibilidade, geralmente na parte inferior esquerda do abdômen
• Inchaço ou gases
• Febre e calafrios
• Náusea e vômito
• Falta de fome e alimentação insuficiente

Diagnóstico e Exames

Na consulta médica
É importante buscar ajuda médica se notar qualquer um dos sintomas descritos acima. Durante a consulta, é igualmente importante agilizar o procedimento e descrever os sintomas que você esteja sentido ao médico para que ele possa fazer o diagnóstico corretamente. Tire todas as suas dúvidas e esteja preparado para responder às perguntas do médico, que podem ser:

• Quando seus sintomas começaram?
• Qual a intensidade de seus sintomas?
• Seus sintomas são ocasionais, frequentes ou recorrentes?
• Como é sua alimentação? Você ingere alimentos que contenham fibra?
• Você pratica exercícios físicos? Com que frequência?
• Você sentiu dores ou ardência ao urinar?

Diagnóstico de Diverticulite
É comum que uma pessoa descubra que desenvolveu divertículos no trato digestivo durante exames de rotina, já que eles não manifestam sintomas. A diverticulite, no entanto, pode ser identificada após uma crise de dor abdominal.
O problema é que dor abdominal pode ser um indicativo de vários outros problemas de saúde, portanto fica difícil para o médico afirmar exatamente qual a causa das dores sem que alguns exames específicos sejam realizados. Para esses casos, o jeito é ir pelo critério de eliminação.
O médico, então, examinará o abdômen do paciente em busca de regiões sensíveis. Em seguida, pedirá um exame de sangue para fazer a contagem de glóbulos brancos. Se estiver muito alto, é sinal de infecção. Depois, solicitará alguns exames de imagem, como tomografia computadorizada, a fim de visualizar os locais em que há inflamação.

Tratamento e Cuidados

Tratamento de Diverticulite
O tratamento para diverticulite depende da intensidade e gravidade dos sintomas. Algumas pessoas podem precisar ser internadas no hospital, mas geralmente você pode tratar esse problema em casa, seguindo à risca as orientações médicas.
Há casos, no entanto, em que a internação hospitalar é necessária. No geral acontece quando o paciente apresenta complicações relacionadas à diverticulite ou está sob o risco de mais ataques, que podem levar a outros problemas, como periontite e obstrução intestinal.
Em último caso, em que também já houve evolução para problemas de saúde mais sérios além da diverticulite, a cirurgia talvez seja necessária. Existem dois tipos de procedimentos cirúrgicos para esses casos: a ressecção primária do intestino e ressecção intestinal via colostomia. Consulte seu médico para saber qual a melhor alternativa para o seu caso, se necessário for.

Convivendo/ Prognóstico

Como o tratamento é basicamente caseiro, algumas medidas podem e devem ser tomadas para que a recuperação seja rápida e o prognóstico bem-sucedido. Confira:

• Repouso e o uso de bolsas de água quente na área abdominal
• Tomar analgésicos devidamente prescritos pelos médicos
• Beber somente líquidos por um dia ou dois e lentamente voltar a tomar outros líquidos espessos antes de se alimentar propriamente.

Quando você estiver melhor, o médico vai sugerir que adicione mais fibras à sua dieta e evite determinados alimentos. Comer mais fibras pode ajudar a evitar crises futuras de diverticulite. Se você tiver inchaço ou gases, reduza a quantidade de fibras ingeridas por alguns dias.
Uma vez formados, você terá esses quistos pelo resto da vida. Se você fizer algumas pequenas mudanças no seu estilo de vida, talvez não tenha diverticulite novamente.
Alguns alimentos podem piorar os sintomas. Evite feijões e ervilhas, grãos não refinados, coco, milho ou pipoca, frutas secas, cascas de legumes e frutas, tomates, morangos, picles e pepinos. Procure evitar beber muito café, chá ou bebidas alcoólicas. Eles podem piorar a constipação. Consulte o médico quanto à ingestão de nozes ou sementes.

Complicações possíveis
A diverticulite, se não tratada, pode levar a problemas de saúde mais graves, como:
• Periontite
• Sangramento retal
• Buraco ou ruptura no cólon
• Abscessos (bolsões cheios de pus)
• Estenose
• Fístula

Não há relação direta entre a diverticulite e o câncer de cólon e reto. Mas sabe-se que a diverticulose torna o diagnóstico desses tipos de câncer mais difícil.

Expectativas
Geralmente, esta é uma condição branda que responde bem ao tratamento. Algumas pessoas sofrerão mais de um ataque de diverticulite, por isso é importante estar sempre com acompanhamento médico.

Prevenção
Não há formas cientificadas comprovadas e que sejam eficientes para prevenir diverticulite.



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