O QUE É UMA HEMORROIDA?

A porção terminal do intestino é composta pelo reto, pelo canal anal e pelo ânus. Como em qualquer outra parte do nosso corpo, esta região final do trato digestivo é vascularizada por artérias e veias, que recebem o nome de artérias e veias hemorroidárias, respectivamente. Hemorroida é o nome dado a este conjunto de vasos que fica na região do canal anal. O que é popularmente conhecido como hemorroida é, na verdade, chamado em medicina de doença hemorroidária. Porém, para não haver confusão, vou usar a linguagem popular e chamarei a doença hemorroidária de hemorroidas.

A maioria das nossas veias contém válvulas que ajudam o sangue a seguir sempre em uma mesma direção, impedindo seu retorno, mesmo quando contra a gravidade. Por exemplo, o sangue nas veias da perna corre sempre contra a gravidade. Graças às válvulas, ele consegue subir sem ficar represado nas pernas. Quando as veias ficam doentes e as suas válvulas param de funcionar, surgem as varizes, veias tortuosas onde o sangue fica congestionado.

Ao contrário das veias do resto do corpo, as veias hemorroidárias não possuem válvulas para impedir o represamento de sangue. Portanto, qualquer aumento da pressão nessas veias propicia o seu ingurgitamento. As hemorroidas são como varizes das veias hemorroidárias. Assim como em qualquer variz, o sangue represado aumenta o risco de trombose e inflamações das veias.

Portanto, hemorroidas (ou doença hemorroidária) são dilatações das veias do reto e ânus, que podem vir acompanhadas de inflamação, trombose ou sangramento. Cerca de 5% da população sofre de hemorroidas.

CLASSIFICAÇÃO DAS HEMORROIDAS

As hemorroidas são classificadas como:
– Hemorroidas internas: quando ocorrem no reto.
– Hemorroidas externas: quando ocorrem no ânus ou no final do canal anal.

As hemorroidas internas são ainda classificadas em quatro graus:

– Hemorroidas grau I: não prolapsam através do ânus.
– Hemorroidas grau II: prolapsam através do ânus durante a evacuação, mas o retornam à sua posição original espontaneamente.
– Hemorroidas grau III: prolapsam através do ânus e só retornam para dentro com ajuda manual.
– Hemorroidas grau IV: estão prolapsadas através do ânus e o retorno não é possível nem com ajuda manual.

As hemorroidas internas grau I não são visíveis e as grau II normalmente passam despercebidas pelos pacientes, já que ninguém fica olhando para o ânus enquanto defeca. Como o reto e o canal anal possuem pouca inervação, este tipo de hemorroida não costuma causar dor.

As hemorroidas externas, assim como as internas grau III e IV, são facilmente identificadas e costumam inflamar, causando dor e/ou prurido (comichão).

CAUSAS DE HEMORROIDA

As hemorroidas são um distúrbio muito comum. Estima-se que mais da metade da população acima dos 50 anos sofra deste problema em graus variáveis.

Os principais fatores de risco são:

– Constipação intestinal (prisão de ventre);
– Esforço para evacuar;
– Obesidade;
– Diarreia crônica;
– Prender as fezes com frequência, evitando defecar sempre que há vontade;
– Dieta pobre em fibras;
– Gravidez;
– Sexo anal;
– História familiar de hemorroidas;
– Tabagismo;
– Cirrose e hipertensão portal;
– Ficar longos períodos sentados no vaso sanitário (há quem ache que o próprio design dos vasos propicie a formação de hemorroidas).

O hábito de evacuar agachado, muito comum no Oriente Médio e Ásia, está associado a uma menor incidência de hemorroidas. Por outro lado, evacuar sentado, como a maioria de nós habitualmente faz, parece aumentar a sua incidência.

Independente dos fatores de risco, as hemorroidas se formam quando há aumento da pressão nas veias hemorroidárias ou fraqueza nos tecidos da parede do ânus, responsáveis pela sustentação das mesmas.

SINTOMAS DAS HEMORROIDAS

As hemorroidas podem ser sintomáticas ou não. Como já dito anteriormente, as hemorroidas internas tendem a ser menos sintomáticas. O único sinal indicativo da sua existência costuma ser a presença de sangue ao redor das fezes ao evacuar.

O sangramento das hemorroidas se apresenta tipicamente como uma pequena quantidade de sangue vivo que fica ao redor das fezes. Às vezes, o paciente pode notar pingos de sangue no vaso sanitário após o término da evacuação. É comum também haver sangue no papel higiênico após a limpeza.

As hemorroidas internas podem causar dor se surgir uma trombose ou quando o esforço crônico para evacuar causa o prolapso da hemorroida para fora no canal anal. As hemorroidas internas grau III e IV podem estar associadas à incontinência fecal e à presença de um corrimento mucoso, que provoca irritação e comichão anal.

As hemorroidas externas são, por via de regra, sintomáticas. Estão associadas a sangramentos e dor ao evacuar e ao sentar. Em casos de trombose da hemorroida, a dor pode ser intensa. O prurido é outro sintoma comum. As hemorroidas externas são sempre visíveis e palpáveis.

Apesar de ser uma causa comum de hemorragia anal, é importante nunca assumir que o sangramento é devido às hemorroidas sem antes consultar um médico. Várias doenças, como fissura anal, câncer do reto, doença diverticular e infecções também podem se manifestar com sangue nas fezes. Além disso, nada impede que o paciente tenha hemorroidas e outra doença que também curse com sangramento anal, como um câncer, por exemplo. Portanto, todo sangramento anal deve ser avaliado por um médico, de preferência proctologista.

O sangramento das hemorroidas costuma ser de pequena quantidade, mas, ser for frequente, pode até levar à anemia. Sangramentos de grande volumes não são comuns nas hemorroidas, mas podem ocorrer em alguns casos.

Um diagnóstico diferencial importante das hemorroidas é a fissura anal. Ambas causam dor e sangramento, porém, o sangramento da fissura costuma ser menor e a dor ao evacuar mais intensa.

Hemorróidas podem virar câncer?

NÃO! HEMORROIDAS NÃO VIRAM CÂNCER! Entretanto, os sintomas podem ser parecidos com os tumores intestinais, principalmente nos cânceres do reto e ânus. Por isso, é importante estabelecer o diagnóstico diferencial, especialmente em pacientes maiores de 50 anos. Reforçando a recomendação: todo sangramento anal deve ser avaliado por um médico.

DIAGNÓSTICO DAS HEMORROIDAS

Nas hemorroidas externas o exame físico é suficiente para o diagnóstico. Nas internas é preciso realizar o toque retal e, caso ainda haja dúvida, a anuscopia (uma mini endoscopia onde se visualiza o reto por vídeo).

Em doentes idosos com sangramento pelo reto, mesmo que se identifiquem hemorroidas, é conveniente realizar a colonoscopia para se descartar outras causas. Como as hemorroidas são muito comuns nesta faixa etária, nada impede que o paciente tenha uma segunda causa para o sangramento, como um câncer do intestino ou um divertículo.

TRATAMENTO DAS HEMORROIDAS

O tratamento da doença homorroidária pode ser dividido entre tratamento conservador, que é feito à base de pomadas, remédios, dieta e banhos de assento, ou tratamento cirúrgico, que pode ser feito no próprio consultório ou em centro cirúrgico apropriado. Na maioria dos casos de hemorroidas externas e de hemorroidas internas grau 1 ou 2, o tratamento da doença hemorroidária é feito inicialmente de forma conservadora, sem a necessidade de cirurgia.

Vamos revisar a seguir as principais opções de tratamento para hemorroidas

1. Tratamento conservador – Remédios e pomadas para hemorroidas

Durante as crises, os banhos de assento com água morna, duas a três vezes por dia, podem trazer alívio para os sintomas agudos. Nas grávidas sugerimos compressas úmidas mornas. Deve-se também evitar limpar o ânus com papel higiênico, dando preferência ao bidê ou a jatos de aguá morna.

Nas pessoas com constipação intestinal, laxantes então indicados para diminuir a necessidade de fazer força ao evacuar. A passagem de fezes muito volumosas e endurecidas pode causar lesão nas hemorroidas. Beber bastante água é importante, pois ajuda a umedecer as fezes, diminuindo a constipação.

O aumento do consumo de fibras comprovadamente melhora os sintomas das hemorroidas. Os resultados podem ser notados com apenas 15 dias de mudança da dieta. O uso de suplementos à base de metilcelulose ou psyllium apresenta bons resultados. Atenção, o uso de fibras não trata as hemorroidas, mas ajuda no controle dos sintomas, principalmente a coceira e o sangramento.

Pomadas e cremes para hemorroidas, como o Proctyl, Proctosan ou Xyloproct, podem ser usados temporariamente, já que servem de lubrificante para a passagem das fezes e contêm anestésicos em sua fórmula. Algumas pomadas, como Ultraproct, também contêm corticoides, o que ajuda a “secar” a hemorroida e a diminuir a inflamação. Contudo, pomadas que contenham corticoides não devem ser usadas por mais de 7 dias seguidos, pois eles podem causar atrofia da mucosa anal, favorecendo o aparecimento de novas feridas. O alívio com cremes ou pomadas é apenas temporário e não deve ser usado sem orientação médica.

Supositórios com corticoides (o Ultraproct também existe em forma de supositório) são outra opção quando há muita dor ou comichão, porém, é um tratamento que não deve ser usado por mais de uma semana devido aos seus possíveis efeitos colaterais.

Dos remédios para hemorroidas em comprimidos, aquele que parece ter melhor efeito é o Daflon. Ainda assim, ele apenas melhora os sintomas, não trata definitivamente as hemorroidas. Outros remédios, como o Varicell, não apresentam eficácia comprovada.

Evitar alimentos picantes é uma dica muito famosa para quem tem hemorroidas, todavia, não há provas de que a pimenta realmente piore os sintomas. Isto deve ser avaliado individualmente. Há pacientes com hemorroidas que comem pimenta à vontade e não sentem nenhuma piora, enquanto outros juram que um pouquinho de pimenta é suficiente para “irritar” suas hemorroidas.

Em geral, os pacientes procuram muito a ajuda de pomadas para hemorroidas, quando, na verdade, o banho de assento e a mudança da dieta costumam ter eficácia semelhante por um custo muito menor e com menos riscos de efeitos colaterais.

2. Opções de tratamento minimamente invasivo para hemorroidas

Se o tratamento conservador não for suficiente para controlar os sintomas das hemorroidas, tratamentos minimamente invasivos podem ser tentados. Nestes casos, o tratamento pode ser realizado no próprio consultório do proctologista.

a) Ligadura elástica das hemorroidas



Escleroterapia de hemorroidas

Em casos mais graves, que não conseguem ser controlados com medidas simples, pode ser necessária a laqueação elástica da hemorroida. Através da anuscopia, uma borracha é introduzida na base das hemorroidas, causando estrangulamento e necrose das mesmas. Depois de alguns dias, geralmente entre dois a quatro, a hemorroida “cai”, saindo sozinha pelo ânus junto com o elástico. É uma técnica que pode ser feita no próprio consultório do proctologista. Costuma ser indolor e muitas vezes não se usa nem anestesia. A ligadura elástica está indicada para hemorroidas de grau I e II. Eventualmente, ela pode ser usada em algumas hemorroidas grau III. É a técnica mais usada atualmente e apresenta uma taxa de sucesso de 80%.

A ligadura elástica não é uma opção para hemorroidas externas, pois, neste caso especificamente, o tratamento causa intensa dor.

b) Escleroterapia das hemororidas

Outra opção para o tratamento das hemorroidas é a escleroterapia. Esta técnica consiste na injeção, através de uma agulha longa, de uma solução química que causa necrose das hemorroidas. A substância injetada causa intensa inflamação e faz com que a hemorroida “seque” e seja absorvida.

A escleroterapia também é feita com o auxílio da anuscopia e não necessita de anestesia, pois é indolor.

c) Coagulação infravermelha das hemorroidas

Uma terceira opção é a coagulação por infravermelho, também chamada, equivocadamente, de coagulação à laser. Assim como as técnicas anteriores, a coagulação por infravermelho é realizada com o auxílio da anuscopia e consiste na aplicação direta de ondas de infravermelho nas hemorroidas. O calor gerados por essas ondas queimam a lesão e provocam retração das hemorroidas.

Das três técnicas citadas acima, a ligadura elástica é a que apresenta os melhores resultados para hemorroidas internas graus I, II e III.

3. Tratamento cirúrgico para hemorroidas

Caso os sintomas da doença homorroidária persistam, apesar das medidas conservadoras ou minimamente invasivas, a intervenção cirúrgica deve ser indicada. Além dos casos de falha das técnicas mais simples, a cirurgia também está indicada nos pacientes com hemorróidas grau IV ou naqueles que têm hemorróidas internas estranguladas. A cirurgia também pode ser necessária para as hemorróidas grau III sintomáticas ou para os pacientes que se apresentam com hemorróidas trombosadas.

Hemorroidectomia

A cirurgia tradicional para remoção da hemorroida é chamada de hemorroidectomia. Existem duas técnicas populares:

1. Milligan Morgan ou Ferguson, que é uma cirurgia feita sob anestesia peridural, que remove todo o tecido ao redor da região com doença hemorroidária;

2. Técnica de Longo, que usa um dispositivo para realizar o grampeamento das hemorroidas.

A técnica de Longo é mais moderna e costuma ser mais tolerada pelo paciente, pois seu pós-operatório é bem menos doloroso.

THD para tratamento das hemorroidas

Uma nova opção de tratamento para hemorroidas é a desarterialização hemorroidária trans anal guiada por Doppler (THD)), uma técnica criada em 1995 e aperfeiçoada ao longo dos últimos anos. A técnica consiste na introdução de um pequeno aparelho de doppler (ultrassom) no ânus para identificação das artérias hemorroidarias; através de uma pequena agulha essas artérias são suturadas de modo a reduzir o fluxo de sangue que chega nas regiões onde existem as hemorroidas. Chegando menos sangue, a pressão dentro das hemorroidas diminui, fazendo com elas “sequem”.

A técnica THD não tem cortes e o risco de sangramento é muito baixo. O pós-operatório é menos doloroso que nas técnicas com cortes e há baixo índice de recidivas das hemorroidas. O tempo de recuperação é mais curto e o paciente consegue voltar às atividades normais em 48h. O procedimento é feito com anestesia local e uma leve sedação.

O THD é uma técnica relativamente nova e ainda não há trabalhos que comparem sua eficácia a longo prazo com as técnicas mais antigas, porém, a tendência é que se transforme no método de eleição no tratamento das hemorroidas.

O que é Fissura anal?

A fissura anal é uma doença caracterizada por uma ferida na pele que reveste o canal anal e/ou a margem anal. Pode ser aguda ou crônica. A fissura anal acomete igualmente a homens e mulheres. Quase sempre há uma fissura apenas, mas alguns pacientes podem apresentar duas.

As fissuras anais são muito comuns em lactentes jovens, mas pode afetar pessoas de qualquer idade. Uma fissura anal geralmente cura espontaneamente em quatro a seis semanas. Se isso não acontecer, o tratamento médico ou cirurgia geralmente pode aliviar o desconforto.

A fissura anal pode ser aguda ou crônica:

• Fissura anal aguda: o “corte” tende a ser superficial, com bordos sem fibrose, normalmente com menor tempo de evolução
• Fissura anal crônica: a ferida torna-se uma úlcera facilmente reconhecível pelo médico especialista, com fibrose e endurecimento dos bordos, plicoma sentinela (pele sobressalente na margem anal), com maior tempo de evolução.

As causas comuns de fissura anal incluem:

• Defecar fezes grandes ou duras e secas
• Prisão de ventre e esforço durante as evacuações
• Diarreia crônica
• Sexo anal
• • Inflamação da área retal causada pela doença de Crohn ou outra doença inflamatória do intestino

Causas menos comuns de fissuras anais incluem:

• Câncer anal
• HIV

Fissuras anais também podem acontecer durante um exame retal ou inserção de objetos no ânus.

Muitos especialistas acreditam que a tensão extra nos dois anéis musculares (esfíncteres) que controlam o ânus pode ser uma causa de fissuras. O esfíncter anal externo está sob seu controle consciente. Mas o esfíncter interno não é. Este músculo está sob pressão, ou tensão, a toda a hora. Se a pressão aumentar muito, pode causar espasmo e reduzir o fluxo de sangue para o ânus, causando uma fissura. Essa pressão pode também impedir a ferida de curar.

Fatores que podem aumentar o risco de desenvolver uma fissura anal incluem:

• Infância. Muitas crianças experimentam uma fissura anal durante o seu primeiro ano de vida
• Envelhecimento. Os adultos mais velhos podem desenvolver uma fissura anal, em parte, devido à circulação mais lenta, resultando em diminuição do fluxo sanguíneo para a área retal
• Prisão de ventre. Esforço durante as evacuações e passar fezes duras aumentar o risco de rasgar
• Parto. As fissuras anais são mais comuns em mulheres após o parto
• Doença de Crohn. Esta doença causa a inflamação crônica do trato intestinal, o que pode fazer o revestimento do canal anal mais vulnerável à rotura.

Sintomas de Fissura anal

A dor é o principal sintoma. Tende a ser severa, e pior na aguda, como se algo estivesse arranhando, cortando ao evacuar, e persistindo após a defecação. Outros sintomas de uma fissura anal incluem:

• Sangue vermelho brilhante no banco ou papel higiênico depois de uma evacuação
• Comichão ou irritação ao redor do ânus
• Uma rachadura visível na pele ao redor do ânus
• Um pequeno nódulo ou marca de pele sobre a pele perto da fissura anal.

Ao se tornar crônica, a fissura gera uma hipertrofia da pele na borda do ânus onde se encerra a ferida, chamado plicoma. As pessoas tendem a fazer nesse momento confusão com hemorroidas, pois entendem ser o plicoma uma hemorroida, bem como acreditam ser a pele a causadora da dor. Na verdade a dor se deve à fissura em si.

Diagnóstico e Exames

Buscando ajuda médica

Consulte o seu médico se você tiver dor durante as evacuações ou avistou sangue nas fezes ou papel higiênico após uma evacuação.

Se você tem uma fissura anal, pode ser encaminhado para um médico especialista em doenças do aparelho digestivo (gastroenterologista) ou especialista em cólon e reto (coloproctologista).

Estar preparado para a consulta pode facilitar o diagnóstico e otimizar o tempo. Dessa forma, você já pode chegar à consulta com algumas informações:

• Uma lista com todos os sintomas e há quanto tempo eles apareceram
• Histórico médico, incluindo outras condições que o paciente tenha e medicamentos ou suplementos que ele tome com regularidade
• Leve suas dúvidas por escrito, começando pela mais importante. Isso garante que você conseguirá responder as perguntas relevantes antes da consulta acabar.